びわ湖チャレンジ大賞【個人応募フォーム】
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滋賀県内で活動されている個人の方からのご応募お待ちしています！
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生年月日・年齢 ※ 年 月 日 生まれ　 才
職業 ※
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住所 ※
ビル、マンション名等
電話番号（固定） - -

電話番号 ※
（携帯あるいは
昼間に連絡のつく番号）

 - -
メールアドレス ※
メールアドレス（確認） ※
記入者が異なる場合は下記に名前と連絡先を記入してください
記入者氏名
記入者氏名ふりがな
記入者郵便番号 -
記入者住所
記入者電話番号
（昼間に連絡のつく番号）		 - -
被推薦者との関係
応募部門 ※

活動内容 ※
（できるだけ詳しくご記入ください）

活動風景を撮影した写真や資料がございましたら、
challenge@bbc-tv.co.jpまで
メールでお送りください。
今後の展望 ※
（今後の夢や目標、
活動見込みをご記入ください）
過去の表彰歴 ※ 　

「あり」にチェックを入れられた方は、
いつどのような賞を受賞されたのか具体的にご記入ください。




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（入力内容確認ボタンを押しただけでは、送信されません）

※受付が完了しましたら、事務局から自動返信メールが届きます（bbc-tv.co.jpのドメインを着信許可してください）。