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記入漏れがありますと、有効な応募とみなされないこともあります。ご注意ください。 ※全て必須入力項目です。
氏名
ふりがな
性別 男性 女性
活動歴
活動頻度
活動場所
生年月日
年齢
職業
郵便番号
住所
ビル、マンション名等
電話番号(固定)
電話番号 (携帯あるいは昼間に連絡のつく番号)
メールアドレス
メールアドレス(確認)
記入者氏名
記入者ふりがな
記入者郵便番号
記入者住所
記入者電話番号(昼間に連絡のつく番号)
被推薦者との関係
応募部門 子ども育成部門 文化・スポーツ振興部門 地域・社会貢献部門
活動内容 (できるだけ詳しくご記入ください) 活動風景を撮影した写真や資料がございましたら、 challenge@bbc-tv.co.jpまで メールでお送りください
今後の展望 (今後の夢や目標、活動見込みをご記入ください)
過去の表彰歴 あり なし
過去の表彰歴ありの方 いつどのような賞を受賞されたのか具体的にご記入ください。